La Unidad de Control de Fraude al Medicaid (MFCU, por sus siglas en inglés), formuló denuncias contra un médico, un administrador de oficina médica y un laboratorio por presentar reclamaciones falsas y fraudulentas por más de $1 millón, entre otros delitos.

La secretaria del Departamento de Justicia de Puerto Rico, Lourdes L. Gómez Torres, informó que, por segunda ocasión, la MFCU, se unió a la iniciativa National Health Care Fraud Takedown, y radicó 173 cargos criminales contra imputados de defraudar al Medicaid, un programa federal y estatal que ayuda a pagar los gastos médicos de personas con bajos recursos.

En esta semana, la unidad dirigida por el licenciado Luis Freire Borges, le imputó cargos por ejecutar esquemas ilegales, por separado, mediante los cuales sometieron reclamaciones falsas al programa Medicaid y planes médicos, por la cantidad total de $1,704,122.75, logrando apropiarse de $1,012,448.04 en fondos públicos.

El primer caso fue radicado contra el Dr. Jorge Rodríguez Wilson, la corporación Wilson Orthopaedics Medical y Javier Ortiz Hernández, quien fungía como administrador de la oficina médica del doctor.

La fiscal Brenda Rosado Aponte formuló 81 cargos contra el Dr. Rodríguez Wilson, que incluyen practicar la medicina de manera ilegal, someter y promover reclamaciones falsas al programa de Medicaid, dispensar o recetar medicamentos controlados sin estar autorizado en ley, fraude y apropiación ilegal de fondos públicos.

Mientras, que la Corporación Wilson Orthopedics Medical enfrenta 64 cargos de apropiación ilegal y fraude, en violación a los artículos 182 y 202 del Código Penal y el artículo 3.07 de la Ley de Reclamaciones Fraudulentas a los Programas, Contratos y Servicios del Gobierno de Puerto Rico.

Por su parte, Ortiz Hernández enfrenta 28 cargos por haber cometido fraude, falsedad ideológica y por practicar la medicina de manera ilegal.

El caso surgió a raíz de un referido de MCS Advantage. La pesquisa estuvo a cargo de la fiscal Rosado Aponte junto a la agente Tania Mora Pagán del MFCU, el agente especial Wallace Bustelo, de la Oficina del Inspector General de Salud Federal, y el agente Melvin Vélez, miembro de un Taskforce del Negociado Federal de Investigaciones (FBI, por sus siglas en inglés) para investigar estos delitos.

Para el período que comprende del 4 de marzo de 2025 hasta el 31 de enero de 2026, y mientras mantuvo su licencia de médico suspendida, Rodríguez Wilson, por conducto de su corporación y en su carácter personal, sometió reclamaciones falsas bajo las líneas de negocio de Medicaid, Medicare y Comercial.

Surge de la investigación realizada que Rodríguez Wilson, aún con la licencia suspendida, presuntamente trató, diagnóstico, examinó y facturó a los planes médicos. De igual forma, y durante el mismo período, el administrador en su oficina médica practicó de manera ilegal la medicina al examinar, tratar y diagnosticar pacientes.

Mientras que, Ortiz Hernández preparaba documentos relacionados con la facturación médica de la oficina del Dr. Rodríguez Wilson.

En total el Dr. Rodríguez Wilson facturó $1,590,058.21, resultando en una pérdida de $935,559.67, los cuales fueron pagadas a su cuenta bancaria.

La jueza Lisa M. Durán Ortiz, del Tribunal de Primera Instancia de San Juan, encontró causa probable para arresto contra los imputados por todos los delitos y les impuso una fianza global de $109,000.

La vista preliminar fue señalada para el 29 de junio.

Pruebas de Covid

El segundo caso fue presentado por MFCU contra el Laboratorio Clínico del Pueblo, que ubica en el Municipio de Guaynabo, por someter reclamaciones falsas y fraudulentas al Programa de Medicaid del Gobierno de Puerto Rico.

La fiscal Rosado Aponte formuló 19 cargos contra el imputado, que incluyen apropiación ilegal de fondos públicos y fraude al Programa Medicaid, al amparo de los artículos 182 y el 3.07 de la Ley de Reclamaciones Fraudulentas a los Programas, Contratos y Servicios del Gobierno de Puerto Rico, respectivamente.

Entre los meses de agosto de 2022 a mayo de 2023 el Laboratorio Clínico del Pueblo sometió reclamaciones fraudulentas a los planes médicos: First Medical, MMM Healthcare, Triple Salud y Plan de Salud Menonita por la cantidad de $114,064.54.

Como parte del esquema se identificaron reclamaciones por pruebas de COVID-19 facturadas de forma repetitiva o consecutiva utilizando la información de algunos beneficiarios del Plan Vital, informó el DJ en un comunicado de prensa.

El laboratorio facturó y cobró por servicios parcialmente falsos al programa de Medicaid, por la cantidad de $76,888.37, obviando el requisito de necesidad médica, así como con los criterios establecidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y adoptados por Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, entiéndase debidamente expedidos por el proveedor médico.

Como resultado, se facturaron servicios que no cumplían con los parámetros de cubierta requeridos, generando pagos indebidos por parte del laboratorio, afectando el sistema de salud financiado con fondos públicos.

La jueza Arelys Ortiz Rivera, del Tribunal de Primera Instancia de San Juan, encontró causa por todos los delitos imputados por el Ministerio Público.

“El mensaje es claro, quienes cometan fraude contra el programa Medicaid enfrentarán consecuencias. Estos fondos federales existen para garantizar que miles de personas puedan acceder a servicios médicos esenciales, particularmente pacientes de escasos recursos, adultos mayores, personas con discapacidades y otras poblaciones vulnerables que dependen de esta ayuda para atender sus necesidades de salud”, expresó Gómez Aponte.

La fiscal Rosado Aponte, por su parte, sostuvo que “esta iniciativa permite visibilizar la labor especializada que realiza la Unidad de Control de Fraude al Medicaid y destacar el compromiso de nuestro equipo en la investigación y procesamiento de esquemas complejos de fraude que atentan contra los servicios de salud. Asimismo, reafirma la importancia del trabajo colaborativo para proteger los recursos públicos y garantizar la integridad de estos programas”.

La Unidad de Control de Fraude al Medicaid de Puerto Rico recibe el 75% de su financiamiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Lo anterior, en virtud de una subvención de $1,029,428 para el año fiscal federal 2025-2026. El 25% restante, que totaliza $343,140 para el año fiscal 2025-2026, es financiado por el Gobierno de Puerto Rico.