Tras salir del hospital, muchos pacientes y cuidadores enfrentan dudas, citas que coordinar, falta de información y barreras que comprometen su recuperación. Un porcentaje significativo regresa al hospital durante los 30 días posteriores al alta. Esta realidad, conocida como readmisión hospitalaria, es uno de los desafíos más urgentes para nuestro sistema de salud.

Durante la XXXVII Convención Anual del CASS, se presentaron los resultados de un programa desarrollado por CIRACET, a través de su Care Coordination and Collaboration Center (C4), para reducir las readmisiones hospitalarias. La metodología utiliza un sistema digital de coordinación de cuidado clínico (PC3) y la puntuación LACE para evaluar el riesgo de readmisión, considerando la duración de la hospitalización, uso previo de servicios de emergencia, gravedad de la admisión y afecciones preexistentes. Según esta puntuación, se clasifica a los pacientes y se asigna un protocolo de seguimiento durante los treinta días posteriores al alta, con la meta principal de que el paciente vea a su médico primario en los primeros siete días.

Los datos revelan un patrón crucial: el 50 % de las readmisiones ocurren en los primeros diez días y más del 20 % en los primeros cuatro días posteriores al alta. Por esto, el programa concentra sus intervenciones más críticas en esa etapa inicial, cuando el paciente es más vulnerable.

El impacto fue significativo: 20 % de reducción en las readmisiones de 30 días, mediante el seguimiento coordinado de 844 pacientes, de los cuales el 67 % tiene 65 años o más. La proyección de reducción de gastos directos anuales fue de $500,000. Sin duda, este modelo de coordinación representa una oportunidad estratégica para generar ahorros y mejorar la atención al paciente.

También se evaluaron otros beneficios de calidad y servicio al paciente. El 95 % expresó sentirse muy satisfecho con el seguimiento recibido, y un 99 % afirmó que C4 les ayudó a resolver necesidades de salud inmediatas, incluyendo la coordinación de citas. Para muchos, este seguimiento representa la tranquilidad de no estar solos en los momentos de mayor vulnerabilidad.

Durante el programa se identificaron barreras y determinantes sociales como acceso limitado a terapias, citas programadas lejos de la fecha del alta, pacientes sin apoyo familiar y limitaciones económicas, entre otras. Estas causas sociales pueden impulsar readmisiones y, atenderlas con prontitud, marca la diferencia entre una recuperación exitosa y una readmisión.

La fuerza de este modelo está en la activación de un protocolo basado en riesgos y necesidades: un representante llama, escucha, orienta y conecta al paciente con los recursos que necesita. Cada contacto se convierte en una oportunidad para aportar a su pronta recuperación.

El autor es colaborador del CASS y coordinador de Servicios de Salud en CIRACET.