Los medicamentos recetados forman parte fundamental del cuidado de la salud, por lo que comprender cómo funciona el beneficio de la farmacia es un elemento clave para asegurar la continuidad del tratamiento. Conocer la estructura del formulario de medicamentos recetados y los procesos relacionados con su evaluación permite al paciente manejar sus terapias con mayor claridad y evitar demoras innecesarias.

El formulario de medicamentos recetados

El formulario de medicamentos recetados es una lista oficial que agrupa los medicamentos cubiertos por un plan de salud. Este listado es elaborado por profesionales clínicos y aprobado por Medicare para garantizar tratamientos seguros, efectivos y alineados con las necesidades más comunes de la población. El formulario incluye alternativas para la mayoría de las condiciones médicas, lo que permite al médico identificar opciones adecuadas para cada paciente y facilita un uso más eficiente del beneficio de farmacia.

Actualización de la lista de medicamentos del formulario

La lista de medicamentos o formulario puede cambiar a lo largo del año. Aunque la mayoría de las actualizaciones se realizan el 1 de enero, pueden ocurrir modificaciones adicionales en cualquier momento. Por ejemplo, estas pueden incluir la incorporación de nuevos medicamentos genéricos o la eliminación de productos retirados del mercado. Todas las revisiones se realizan estrictamente conforme a las normas establecidas por Medicare para mantener la seguridad y la vigencia de la información.

Medicamentos que requieren evaluación

Algunos medicamentos requieren un proceso de preautorización antes de ser dispensados. Este procedimiento consiste en una revisión clínica que determina si el medicamento ha sido prescrito para una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) y si es apropiado según el historial médico, el diagnóstico y las terapias previas del paciente. La solicitud puede ser enviada por el paciente, su médico o la farmacia y debe incluir la información necesaria para la evaluación. Si el plan requiere detalles adicionales, se comunicará directamente con el médico. Una vez aprobada la solicitud, la farmacia recibe la determinación del plan para procesar la receta y el paciente recibe una notificación por correo postal.

Medicamentos no incluidos en el formulario

Cuando un medicamento no aparece en el formulario, puede solicitarse una evaluación mediante el proceso de excepción. Para ello, el médico debe documentar el diagnóstico del paciente, los medicamentos incluidos en el formulario que ya se han utilizado y la razón por la que estos no resultaron efectivos. Si la excepción se aprueba, es posible que el copago sea más alto según la cobertura del paciente (no aplica a pacientes con cobertura platino). En casos en que se requiere información adicional, la determinación puede tardar hasta 14 días en un proceso identificado como Request for Information (RFI). Según las reglas de Medicare, si una excepción es aprobada, esta aplica únicamente durante el año calendario en curso, es decir, hasta diciembre de ese mismo año.

Razones para requerir preautorización

La preautorización es un proceso de seguridad que se utiliza para confirmar que el tratamiento recetado es necesario y adecuado para el padecimiento del paciente. Entre los criterios analizados se encuentran la necesidad médica, las posibles interacciones con otros medicamentos, la duplicidad de terapias y el cumplimiento de las indicaciones aprobadas por la FDA. Los medicamentos sujetos a requisitos adicionales están identificados en el formulario mediante las siglas:

• PA: Preautorización
• ST: Terapia escalonada
• QL: Límite de cantidad
• HRM: Medicamentos de alto riesgo solo para personas mayores de 65 años.

Tiempos de evaluación

Los tiempos varían según la prioridad indicada por tu médico:

• Evaluación inicial: 24 horas (expedita) y 72 horas (estándar).
• Segunda evaluación (tras una determinación inicial no favorable): 72 horas (expedita) y hasta 7 días (estándar).

Comprender cómo funcionan estos procesos te ayudará a evitar retrasos en el acceso al tratamiento, facilitar la comunicación con el médico y controlar tu salud. En MCS, nuestra prioridad es asegurar que tus tratamientos continúen sin interrupciones y que cada etapa de tu cuidado esté orientada a apoyar tu salud integral.

Algunas categorías de medicamentos excluidos por Medicare incluyen productos para el catarro, medicamentos para la disfunción eréctil y tratamientos de uso estético. La información compartida tiene fines exclusivamente educativos y se basa en las normas y requisitos establecidos por Medicare.